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| 作者 : 保險業協會健康保險專業委員會副主任委員、國壽股份副總裁 詹忠 | 時間：2019年11月20日 |
2019年11月12日，銀保監會正式頒布了新版《健康保險管理辦法》（簡稱“新規”）。此辦法是基于10余年來，健康保險經營環境、保險市場供需情況等的深刻變化，對2006年我國頒布的第一部商業健康保險專門法規《健康保險管理辦法》（簡稱“原《辦法》”）的修訂。與原《辦法》相比，新規突出了健康保險的保障屬性、強化了消費者權益保護、強調健康保險專業化經營及風險管控等，是新形勢下健康保險行業供給側改革發展的監管標準和重要指引，對于推動我國健康保險做專做優、做大做強具有重大意義。下面將結合監管新規主要變動內容及中國人壽實踐，就新規的頒布對行業產生的影響及啟示談幾點認識。
一、服務國家發展大局是健康保險的責任使命和發展動力
新規吸收和體現了近年來國家醫改、精準扶貧以及健康中國戰略等相關政策要求，通過政策引領，強化健康保險在服務國家發展大局中的角色定位，引導保險機構將健康保險發展融入國家發展大局。例如新規鼓勵保險公司發揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持；鼓勵保險公司加強與醫療健康領域合作，強化醫療服務監督管理，提升醫療服務水平；支持醫學新技術、新方法，促進健康產業發展等。
（一）服務國家發展大局是時代賦予健康保險的重大使命。健康保險的保險保障屬性決定了健康保險是助力國家扶貧攻堅戰的重要力量，醫療服務支付屬性決定了健康保險是國家醫療體制改革的重要參與者，主動服務國家發展大局是時代賦予行業的重大責任。在健康保險扶貧方面，中國人壽開展了積極實踐，如不斷完善大病保險、扶貧專屬醫療保險、小額人身保險等扶貧保險保障體系，積極探索健康保險參與脫貧攻堅的新模式、新途徑。
（二）服務國家發展大局是健康保險發展的外在動力。發揮健康保險優勢，踐行服務國家大局責任的同時，也為健康保險行業自身發展提供了更為廣闊的市場空間。保險公司只有積極融入國家衛生和健康事業改革發展大局，才能使自身發展進入新的格局。未來，在國家和監管政策鼓勵下，商業保險公司有望在經辦基本醫保、承辦大病保險業務、參與醫保基金監管、社會辦醫、健康管理等領域開創市場新天地。
二、堅持健康保險保障本源是行業安身立命的根本
商業健康保險的根本價值是為人民群眾疾病、醫療、護理、康復、失能等提供經濟補償和服務保障，是保險機構經營健康保險必須堅持的基本原則。
（一）新規引領健康保險行業回歸保障。新規明確健康保險的定位，指出“健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性”，強調發展健康保險的目的在于“提升人民群眾健康保障水平”，并從多個方面突出健康保險要姓保的政策導向。例如將醫療意外險納入健康保險定義范疇；引導保險機構提供期限長、保障性強的保險業務；鼓勵開發滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求的保險產品；鼓勵擴大健康保險保障覆蓋范圍等。
（二）商業健康保險在國家醫療保障體系的地位將不斷提升。未來，隨著“保險姓保”監管要求的落實以及市場對高質量保障需求的增長，將推進保險公司繼續優化健康保險結構，完善產品供給體系，加大保障型產品創新力度，加大市場需求迫切的醫療保險、長期護理保險以及針對惡性腫瘤、重大疾病等的專屬保險的開發，偏離保障功能的健康保險產品將逐漸清離市場。助推健康中國戰略關于“到2030年，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高”目標的達成，促進商業健康保險在我國以政府主導的社會醫療保險為主要形式的多層次醫療保障體系中的價值地位提升。
三、健康保險行業專業化經營發展是大勢所趨
健康保險具有服務鏈條長、專業要求高等特點，與壽險、意外險、財險等其它險種在產品費率厘定、風險管控、業務管理方式等方面存在明顯差別，專業化經營是商業健康保險持續穩健發展的必然要求，也是國際市場通行做法和發展趨勢。
（一）新規突出強調專業化經營理念。新規進一步規范健康保險經營主體應當具備的基本條件，明確保險公司經營健康保險業務，除成立健康保險公司外，應當由經營健康保險業務的保險公司成立專門健康保險事業部，規定由健康保險事業部建立健康保險業務單獨核算、精算和風險管理、核保和理賠、數據管理與信息披露等系列制度、建立獨立信息管理系統以及配備專業人員等。
（二）健康保險專業化發展進程將提速。目前，行業內經營商業健康保險業務的組織模式多為附加于壽險、財險的“兼業”組織管理模式。新規對于健康保險經營管理的規定，將對保險行業產生較大影響，明確了保險機構開展健康保險業務實行專業管理，促使健康保險經營轉向“專門”組織管理模式。從行業發展現狀看，我國健康保險行業經過長期發展，健康保險業務規模已逐步與壽險、財險形成鼎足之勢，全面推進健康保險專業化發展已經具備良好的條件，可以說是勢在必行。此外，值得關注的是，此次新規新增允許養老保險公司經營長期健康保險業務，對于保險公司布局“保險+醫養結合”模式帶來新契機。
四、有效的風險管理是健康保險持續穩健發展的前提
新規明確提出“鼓勵保險公司通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本，提升保障水平”。在有效管理經營風險的條件下實現保險降價格、提保障，是健康保險持續健康發展的前提，是加速釋放健康保險市場需求的重要手段。新規的發布為保險機構實現“控風險、降價格、提保障”目標指明了路徑方向。
（一）提升醫療費用管控力度。新規鼓勵保險公司積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。保險費率合理調節可以激發保險機構基于市場需求開發和創新產品，促進消費者保險需求潛力釋放。此外，基于風險情況對長期醫療保險進行合理的費率調整，可以影響個人或團體的行為偏好，降低逆選擇和道德風險，有利于對醫療費用的風險管控。
（二）降低過高的賠付率。新規為保險機構建立事前、事中、事后全流程風險管控機制提供政策支持。一是事前，新規鼓勵保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，降低健康風險，減少疾病損失，并將健康管理服務分攤成本上限提升至凈保險費的20%，為“保險+健康管理服務”模式創新提供更大空間。二是事中和事后，鼓勵保險機構與醫療機構、基本醫保部門進行必要的信息互聯和數據共享，鼓勵利用大數據等提升風險管理水平。目前，保險公司與醫保部門、醫療機構之間缺乏有效的數據共享合作平臺，支付方對于醫療行為的有效約束和監督管理作用發揮不充分。如何強化“社商合作”，與醫療機構建立“利益共享、風險共擔”和數據共享機制，需要醫保部門、醫療機構、保險機構等多方共同長期探索。目前，中國人壽已開展了相關工作的積極探索，如通過積極承辦國家基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、醫療救助等業務，探索社商合作模式；針對肺結節人群創新開發“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險”，將健康管理服務和專病保險相結合。
（三）關注控制經營成本。健康保險業務流程復雜，運營成本高，有效降低運營成本對實現保險“降價格、提保障”具有較大影響。新規促使保險機構積極轉變經營發展方式，加大科技應用，探索從粗放式發展轉向精細化管理，提升運營管理效率，進而降低各項費用成本。如新規鼓勵保險公司采用互聯網等新技術提升理賠效率。
五、以客戶需求為導向讓健康保險價值發揮更加充分
信息時代，客戶對保險產品價值效益和服務體驗愈加敏感，以客戶需求為導向、更好地滿足客戶需求、充分保護消費者權益成為行業發展的重要指引，也是貫徹以人民為中心發展思想的具體體現。
（一）全方位滿足客戶健康需求。健康保險不僅要為客戶提供經濟補償保障，還需要兼顧客戶健康風險管理和醫療服務需求，讓客戶不生病、少生病，生病后獲得優質、便捷的醫療服務。近年來保險行業圍繞利用健康管理服務提升客戶體驗和健康水平，開展了大量實踐，致力于打造覆蓋健康促進、疾病預防、輔助就醫、疾病管理、康復護理等全生命周期的健康服務生態圈。中國人壽也在此方面積極探索，整合內外部健康服務資源，搭建了健康管理服務專業平臺--“國壽大健康”平臺。新規明確鼓勵保險機構提供健康管理服務，未來監管也將出臺相關規范指引，在鼓勵和規范政策雙向影響下，保險行業健康管理服務專業化水平、服務規模及規范程度有望獲得較大提升。此外，新規鼓勵保險機構發揮優化醫療服務供給的作用，引導保險公司探索利用支付方角色，改善醫療服務效率，加大對國內外優質醫療服務的保障覆蓋，提升客戶醫療服務體驗。
（二）強化保險消費者權益保護。保護保險消費者權益、規范市場行為是行業監管的重點。新規更加清晰、合理界定各保險主體的權利、義務和責任，新增多項禁止性規定和經營規則，與銀保監會近期相繼發布的《銀行業保險業消費投訴處理管理辦法（征求意見稿）》《銀行保險違法行為舉報處理辦法（征求意見稿）》《關于銀行保險機構加強消費者權益保護工作體制機制建設的指導意見》等監管政策銜接呼應。加強消費者權益保護體制機制建設，建立健全依法合規的長效機制將成為保險行業公司治理的重要內容。
商業健康保險是近年來保險行業增速最快的業務板塊，保費收入在人身保險中的占比不斷增加，我國健康保險深度和密度均獲得快速提升，然而相比國際成熟健康保險市場，我國商業健康保險發展之路依然任重道遠。新規進一步理清政府監管和行業市場化發展的界限，引導健康保險行業守住風險底線，加強市場供給能力，推進健康保險做專做優、做強做大。此外，后續也有待監管機構對相關工作出臺細則，指引保險機構更好地落實相關工作。