新《健康保險管理辦法》將促進健康保險和健康管理更好地融合發展
| 作者 : 保險業協會健康保險專業委員會副主任委員、人保健康黨委書記 華山 |
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時間：2019年11月25日 |
2019年11月12日，中國銀保監會正式頒布了新修訂的《健康保險管理辦法》，這是2006年《健康保險管理辦法》實施以來一次重要的修訂完善。近年來，我國健康保險業內外部環境發生了深刻變化，新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱：新修訂辦法）將進一步規范健康保險經營，推動健康保險大發展，對健康保險行業服務于“健康中國”戰略產生積極而深遠的影響。
一、新修訂辦法順應了發展環境和行業趨勢
（一）健康保險高速增長
2013年至2018年五年間，商業健康保險保費收入從1124億元增長到5448億元，平均增速達到38.71%。今年1-9月，健康險保費收入5677億元，同比增長30.9%，是保險業增長最快的板塊。據預測，到2020年健康保險保費規模可達到一萬億元左右，未來幾年(2019-2023)年均復合增長率將在30%左右。新修訂辦法有利于進一步深化產品供給側改革，促進行業發展。
（二）健康需求快速釋放
隨著我國經濟社會發展，人民生活水平的提升，城鎮化、老齡化進程的加快，疾病譜的變化，健康模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”發生轉變，健康保障和健康服務成為人民群眾的剛性需求，并快速釋放。這要求健康保險在發揮保障功能的同時，在健康服務領域發揮作用。一方面商業健康保險將與多層次醫療保障體系建設深度融合，日益發揮重要作用。另一方面健康管理伴隨著健康保險的發展，成為保險公司的重要服務領域，前景廣闊。新修訂辦法在完善健康保險經營管理有關規范的同時，專門增加了健康管理的內容，進一步契合了人民群眾健康服務需求。
（三）醫療行業創新進步
隨著科學技術進步，人們對于疾病的認識和研究不斷深入，新方法、新技術在健康及醫療領域得到廣泛應用。健康保險與醫療行業結合密切，保險公司產品開發、核保理賠等經營管理過程需要借助醫療的概念原理方法，健康保險保障與醫療機構服務關系緊密。新修訂辦法在保障客戶權益的同時，體現了健康保險與醫療領域創新發展結合的思路。
（四）健康管理行業發展向好
健康中國已經上升為國家戰略，政府出臺的多個有關健康產業的政策文件，包含對發展健康管理的支持引導。今年頒布的《健康中國行動（2019-2030）》將健康管理作為社會、政府、企業及個人各方實施的行動。公立醫療衛生機構、行業組織、民營資本、外資機構等不同程度地成為健康管理行業發展的推動力量。近些年來，保險公司加強在健康管理領域發展投入，開展探索實踐，推動健康管理與健康保險融合。新修訂新辦法將進一步規范保險行業開展健康管理服務，提升服務的質量，推進健康保險向疾病預防、就醫服務、費用審核報銷等全流程服務轉變。
二、新修訂辦法呈現多個亮點
新修訂辦法是在健康保險發展規律和行業實踐經驗的基礎上一次全面的規范提升，對健康保險的定義范圍、經營主體、產品精算、銷售管理等方面做了進一步完善，有著諸多亮點。新修訂辦法完善健康保險的定義，將醫療行為和康復納入了健康保險保障范疇；統一財產險和人身險公司健康保險的監管制度、經營規則和準備金評估標準；加強了消費者權益的保護，規范了保險公司的銷售行為；引導保險業發揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持，助力健康扶貧工作；順應互聯網時代特點，支持通過數字技術等手段提供便捷的健康保險服務。新增的《健康管理服務與合作》章節成為此次修訂最大亮點之一，產品創新、醫療合作、健康管理服務等方面的內容引人注目。
一是鼓勵開發多樣的健康保險產品。健康保險產品相關領域快速發展，新需求不斷涌現，新修訂辦法鼓勵保險公司提供創新型健康保險產品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。新修訂辦法首次明確健康保險類別包含醫療意外保險。保險公司應提供創新產品，與醫療進步相融合，對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出納入保障。
二是明確長期醫療保險可以進行費率調整。新修訂辦法鼓勵發展長期醫療險，明確長期醫療險可以進行費率調整，應對疾病譜變化、醫療技術進步帶來的醫療費用上漲，降低保險公司經營風險，支持了健康保險產品結構向長期化方向發展。
三是支持保險公司開展健康管理服務。明確了保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。保險公司可以保險合同條款和服務合同的形式提供健康服務。新修訂辦法將健康保險產品包含健康管理服務成本比例上限提升至凈保險費的20%，進一步促進健康管理和保險產品的融合創新。
四是支持保險公司開展對外合作，提升醫療服務水平。要求保險公司加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的醫療服務。此外，保險公司應當積極發揮作為醫患關系的第三方作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。
五是支持信息數據互聯共享。要求保險公司充分保障客戶隱私和數據安全，依據服務規范和服務對象與醫療機構、基本醫保部門等進行必要的信息互聯和數據共享。
三、新修訂辦法帶來的積極意義和深遠影響
（一）鼓勵發展健康管理，促進保險需求的釋放和保險保障轉化
支持保險公司開展健康管理服務是一個重大的利好訊號，保險公司提供健康管理服務，將保險保障與健康服務結合，能夠更好地滿足人民群眾的健康需求，促進將廣大客戶潛在的保險需求轉化為切實的保險保障，推動健康保險市場的發展。
（二）推動健康管理與健康保險的融合，促進管理式醫療實踐
一方面，保險公司將推進健康保障服務創新，為保險客戶提供多種類型包括普適和特色的健康管理服務。保險公司將會在保險產品條款中附加健康管理服務，打造差異化產品特色。如條款中加入普遍適用的疾病預防保健知識、健康咨詢等服務，提升產品整體服務基準，促進服務普及；在重疾產品條款中加入疾病篩查、慢病管理、專家預約等服務；在中端醫療產品條款中加入導醫導診、第二診療意見安排、就醫陪同等服務；在高端醫療產品條款中加入健康體檢、會診安排、新藥特藥服務、海外醫療安排等服務。保險公司將設計針對老中青以及個人、團體、社保等不同人群的健康管理服務方案，與客戶簽訂健康管理服務協議，伴隨健康保險銷售或者通過增值服務方式提供。
另一方面，保險公司將以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標，開展管理式醫療的探索實踐。保險公司利用醫療服務資源，發揮支付方作用，打造健康醫療管理服務閉環，減少疾病發生，控制不合理醫療費用，能夠更高效、更公平、更精準地配置健康醫療資源，促進健康服務業發展。
（三）促進保險公司建設健康管理服務平臺，廣泛參與健康產業鏈合作，打造健康服務生態
保險公司將會通過整合健康服務資源，搭建健康管理服務平臺，圍繞健康評估、健康干預進而全生命周期的健康服務需求，不斷豐富健康管理服務的形式和內容。保險公司將會完善自身組織建設，引進專業人才，完善信息系統和業務流程，提升服務能力。保險公司將加快健康產業鏈“醫、養、藥、護”機構的廣泛合作，通過服務采購、聯合研發、客戶共享、數據互通等方式共建健康服務生態，打造多元化服務供應鏈，進而帶動整個大健康產業發展。保險機構的健康管理在健康服務生態圈中將發揮越來越重要的作用。
（四）有助于健康保險客戶獲得優質、便捷、精準的醫療服務
保險公司將會進一步加強與醫療機構的合作，一方面獲得優質、便捷、精準的醫療服務，另一方面參與服務過程管理，防范化解風險。未來將呈現幾個趨勢特征：一是合作多樣化，保險公司采用與醫療機構直接簽約、委托第三方機構與醫療機構合作、與醫聯體合作等方式，以及自建、收購、參股醫療機構的形式，構建醫療服務網絡布局。二是主體多元化，保險公司將會與綜合醫院、專科醫院、康復醫院、護理機構等類型的實體機構以及互聯網醫院開展合作。三是服務全程化，健康保險覆蓋的服務將包括預約、診斷、治療、康復等整個醫療過程以及線上診療服務。四是服務精準化，保險公司通過醫療機構合作，向客戶提供醫院醫生介紹和醫療知識普及，提供就醫預約、會診安排等個體化的助醫服務。五是醫療跟蹤管理，保險公司同醫療機構一起開展患者教育和醫療服務監督評價，提升服務質量，防范醫療糾紛。
（五）推動健康保險行業與醫療行業合作深化
一是提供新藥品、新醫療器械保險保障。我國正在加快境外上市新藥進口、國產新藥、創新醫療器械的審批步伐。2018年我國批準48個全新藥品上市，同比增加了1.4倍，批準上市創新醫療器械24個，同比增加了1倍。新藥品、新醫療器械加快上市，為患者治愈疾病帶來希望，同時也增加了保險支付的需求。保險公司將發揮市場反應機制靈活的特點，以患者需求為導向，更加關注醫療技術手段創新，同藥品器械廠商及醫療機構合作，推進醫療保險產品開發，將新藥等納入保障范圍，采取直賠、直供等方式提供服務。
二是推動醫療數據的合作應用。保險行業和保險公司將會進一步推動與醫療機構的數據合作，完善基于客戶信息數據的應用和保護機制。保險公司與合作醫院建立信息系統對接和數據互通，實現從就診預約到商保賠付的線上化數字化服務，與醫療機構和醫療行業組織開展數據共享和分析，建立協作平臺，為健康保險產品創新、精算定價、精準營銷、服務實施、風險管控提供應用支持。通過醫療數據應用合作，將助力健康保險專業化經營水平提升，同時會助力醫療行業提升與商業健康保險的結合能力。
（六）促進創新科技在健康管理領域的應用，打造智慧健康服務
保險公司具有客戶資源優勢和服務平臺優勢，為健康科技創新應用提供了實施空間，同時可以通過科技力量提升服務效率、降低服務成本。大數據、云計算、物聯網、人工智能、虛擬現實、5G等科技將會進一步在健康保險中得到應用，健康知識普及、健康信息采集、健康狀況分析、健康干預實施將得到智能化、精準化實現，健康管理服務將走向千人千面、隨時隨地和長期持續，必將會呈現廣闊的發展前景。
新修訂健康保險管理辦法推出和實施，是健康保險發展歷程中的重要的里程碑，將會促進健康保險良性發展，推動健康管理服務水平的提升，為大健康產業注入新的活力，進一步滿足人民群眾的健康保障需求，助力健康中國建設。